Wachstumsstörungen

Ist ein Medikament für die Behandlung zur Körpervergrößerung in Deutschland nicht zur Behandlung von Wachstumsstörungen zugelassen, so hat ein 13-Jähriger bei einer Größe von 1,52 m und einer Endgrößenprognose von 1,65 m keinen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf die Behandlung mit diesem Medikament.

So hat das Sozialgericht Stuttgart in einem nun entschiedenen Fall geurteilt. Hier begehrte der Kläger von der Beklagten die Erstattung der ihm für die Anschaffung des Medikaments Femara (Wirkstoff: Letrozol) bislang entstandenen Kosten in Höhe von EUR 3.010,42 und die zukünftige Versorgung mit diesem Medikament.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i.V.m. § 31 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Außerdem sind die Einschränkungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten, wonach Qualität und Wirksamkeit von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen sowie den medizinischen Fortschritt berücksichtigen, die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen sowie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich das Sozialgericht Stuttgart anschließt, sind Fertigarzneimittel mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn ihnen die arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt. Dabei liegt eine arzneimittelrechtliche Zulassung in diesem Sinne nur vor, wenn das Arzneimittel die Zulassung gerade für dasjenige Indikationsgebiet besitzt, in dem es im konkreten Fall eingesetzt werden soll. Femara ist für die Behandlung von Wachstumsstörungen in Deutschland nicht zugelassen, so dass diese Voraussetzung im vorliegenden Fall nicht erfüllt ist.

In Fällen, in denen ein Arzneimittel zwar grundsätzlich zugelassen ist, dieses aber in einem nicht zugelassenen Anwendungsbereich eingesetzt werden soll (sog. „Off-Label-Use“ oder zulassungsüberschreitende Anwendung), kommt nach der Rechtsprechung eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse in Betracht, wenn es um die Behandlung einer schwer wiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn keine andere Therapie verfügbar ist und wenn auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Dabei müssen alle drei genannten Voraussetzungen vorliegen.

Nicht jede Art von Erkrankung kann den Anspruch auf eine Behandlung mit dazu nicht zugelassenen Arzneimitteln begründen, sondern nur eine solche, d…