SG Detmold: Zur Kostenerstattung einer Prothese im Wert von 25.000 Euro (C-Leg) durch Krankenkasse

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In zwei Verfahren hat das SG Detmold sich mit der Frage der Kostenerstattung von Prothesen befasst, die von Klägern mit Oberschenkelampution beansprucht wurden. Grundsätzlich haben diese Anspruch auf eine technisch hochwertige prothetische Versorgung. Ob ein microprozessorgesteuertes hydraulisches Gelenk, mit dem ein variantenreiches Gehen wieder möglich sein kann, für einen Versicherten geeignet ist, muss aufgrund einer Prognose entschieden werden. Dabei ist der Aktivitätsgrad des Betroffenen sowie seine Fähigkeit zu berücksichtigen, die technischen Möglichkeiten beim Laufen umzusetzen. Danach ergaben sich für die beiden Verfahren der beiden Kläger unterschiedliche Ergebnisse:

Im Fall des 54-jährigen Klägers lagen nach Ansicht des SG Detmold [Urteil vom 03.03.2010 - S 5 KR 307/07- (rechtskräftig)] die Anspruchsvoraussetzungen vor. Er war seit 30 Jahren mit einem Bremskniegelenk versorgt war. Die Krankenkasse konnte sich nach Auffassung des Gerichts nicht darauf berufen, eine Verbesserung des Gehvermögens sei wegen der fehlenden Anpassungsfähigkeit unwahrscheinlich. Der aktive und bewegungsfreudige Kläger habe zwar auch bei einer vierwöchigen Probe mit dem teuren Gelenk nur geringfügig die technischen Möglichkeiten (alternierendes Treppensteigen, Entlastung der nichtamputierten Körperhälfte) umsetzen können. Bei fortdauerender Nutzung der hochwertigen Prothese werde jedoch ein Zuwachs an Sicherheit, eine Harmonisierung des Gangbildes und eine Verringerung des Kraftaufwandes wahrscheinlich sein. Die Klage einer 69-jährigen Versicherten hat das SG Detmold [Urteil vom 17.02.2010 - S 5 KR 196/08 -nicht rechtskräftig – Berufung anhängig unter Az: L 5 KR 143/10] dagegen abgewiesen, weil trotz einer 6-monatigen Probeversorgung die Klägerin nicht auf weitere Hilfsmittel beim Laufen verzichten haben können. Sie s… » Vollständiger Artikel