Operation im Ausland – wer trägt die Kosten?

Das Bundessozialgericht hatte darüber zu entscheiden, in welcher Höhe eine gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Herzklappenoperation (konkret: die Einsetzung einer bioprothetischen Aortenklappe) in einem anderen EG-Staat zu tragen hat.

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Klä­ger wurde 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Trans­plantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte in vollem Um­fang. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung und beantragte die Kosten­über­nahme auch für diese risikobehaftete Operation. Die Beklagte übernahm die Kosten “anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung” beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus.

Das Bundessozialgericht hat in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen am 17. Februar 2010 entschieden, dass es rechtmäßig war, dem Kläger von den ca 36.600 Euro Kosten der Ende 2005 in London durchgeführten stationären Behandlung nur ca 24.000 Euro zu erstatten. Kosten­erstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten kann höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitert, weil der Kläger eine vergleichbare, “dem allge­mein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung” im Sinne von § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können. Der Kläger konnte sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultieren f…