Die gesetzliche Krankenkasse und der off-label-use eines Arzneimittels

Gesetzlich Krankenversicherte, die unter einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration, der sogenannten “feuchten AMD”, leiden, haben nach einem aktuellen Urteil des Sozialgerichts Aachen einen Anspruch auf Versorgung mit dem für diese Erkrankung zugelassenen Arzneimittel Lucentis®. Sie dürfen gegen ihren Willen nicht auf die Verwendung eines anderen Mittels (Avastin®) verwiesen werden, das zwar um ein Vielfaches preiswerter aber für den augenärztlichen Bereich nicht zugelassen ist.

Bei der feuchten AMD handelt es sich um eine Erkrankung, bei der Blutgefäße in die Netzhaut einsprießen, was bei den Betroffenen regelmäßig zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens führt und bis zur Erblindung führen kann. Zur Behandlung dieser Erkrankung ist in Deutschland allein das Mittel Lucentis® zugelassen. Dieses wird den Patienten in das Auge injiziert. Die Klägerin wollte diese Behandlung in einer Universitäts-Augenklinik durchführen lassen. Die Kosten für die (mindestens) erforderlichen dreimaligen Injektionen beliefen sich insgesamt auf ca. 3.200 Euro. Die Beklagte, eine gesetzliche Krankenkasse, lehnte dies ab und verwies die Klägerin darauf, sie habe mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein sowie der Vereinigung operierender Augenärzte Nordrhein und dem Bundesverband der Ophthalmochirurgen e.V. einen Vertrag abgeschlossen, wonach eine Vielzahl von Augenärzten eine Behandlung der feuchten AMD für eine Pauschalpreis von 450 € pro Injektion und 65 Euro für die Nachsorge, mithin für unter 1.500,00 €, durchführten. Die Klägerin solle sich an diese wenden. Dies lehnte die Klägerin mit dem Argument ab, bei der Vertragsgestaltung der Beklagten sei nicht gewährleistet, dass sie tatsächlich mit dem zugelassenen Arzneimittel Lucentis® behandelt werde. Sie sehe vielmehr die Gefahr, dass ihr dort Avastin® verabreicht werde. Hierbei handelt es sich um ein Arzneimittel, das nach Auffassung zahlreicher Augenärzte ebenfalls ein zur Behandlung der feuchten AMD probates Mittel ist. Es ist aber nur für bestimmte Krebserkrankungen und nicht für den augenärztlichen Bereich zugelassen.

Das Sozialgericht Aachen hat nunmehr entschieden, dass die Klägerin einen Anspruch auf die Behandlung mit Lucentis® bei dem von ihr gewählten Augenarzt hat. Der Vorsitzende hat dabei in seiner mündlichen Urteilsbegründung deutlich gemacht, dass das Gericht – in Zeiten stetig steigender Ausgaben im Gesundheitswesen – das Bestreben der Krankenkasse würdige, Kosten zu vermindern. Das Gebot an die gesetzlichen Krankenkassen, wirtschaftlich zu handeln, sei schließlich im Gesetz verankert. Der konkret abgeschlossene Vertrag über die Behandlung der feuchten AMD zu einem Pauschalpreis, finde aber auf die Klägerin keine Anwendung. Voraussetzung hierfür wäre nämlich, dass die Klägerin sich freiwillig mit einer Behandlung auf Grundlage dieses Vertrages einverstanden erklärt hätte. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen.