BSG: Zur Berechnung des Grundpflege-Mehrbedarfs

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In einem Verfahren beim BSG gegen die KKH-Allianz – Pflegekasse streiten die Beteiligten im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 SGB X, ob dem Kläger für die Zeit vom 1.10.2003 bis zum 30.6.2004 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.

Der im Juli 2002 geborene Kläger ist seit seiner Geburt körperlich und geistig behindert.

I. Er erhielt

Pflegegeld der Pflegestufe I ab 1.10.2003, Pflegegeld der Pflegestufe II ab 1.7.2004 und Pflegegeld der Pflegestufe III ab 25.4.2005.

1.

Der Pflegestufe I lag ein Gutachten des MDK vom 4.3.2004 zugrunde, das den bei Kindern allein berücksichtigungsfähigen Mehrbedarf bei der Grundpflege im Vergleich zum üblichen Grundpflegebedarf gleichaltriger gesunder Kinder ( § 15 Abs 2 SGB XI) auf 69 Minuten bezifferte

gemessener täglicher Grundpflegebedarf des Klägers 309 Minuten abzüglich des Normalbedarfs eines gleichaltrigen gesunden Kindes 240 Minuten

= behinderungsbedingter Mehrbedarf 69 Minuten.

2.

Die Pflegestufe II (1.7.2004 bis 24.4.2005) beruhte auf einem MDK-Gutachten vom 3.11.2004, das einen Grundpflege-Mehrbedarf von 168 Minuten auswies (333 Minuten – 165 Minuten = 168 Minuten).

3.

Die Pflegestufe III (ab 25.4.2005) basierte auf einem MDK-Gutachten vom 26.6.2006, in dem ein Grundpflege-Mehrbedarf von 244 Minuten festgestellt worden war (379 Minuten – 135Minuten= 244 Minuten).

II.

Im November 2006 beantragte der Kläger die Überprüfung der Leistungsbewilligung, um schon ab 1.10.2003 der Pflegestufe II zugeordnet zu werden. Er machte geltend:

Durch die zum 1.9.2006 in Kraft getretenen neuen Begutachtungs-Richtlinien (BRi) vom 11.5.2006 seien die Zeitwerte für den normalen Grundpflegebedarf gesunder Kinder im Vergleich zu den bis zum 31.8.2006 geltenden alten BRi deutlich niedriger angesetzt worden. Die Zeitwerte der neuen BRi seien auch als antizipiertes Sachverständigengutachten rückwirkend anwendbar, weil sich herausgestellt habe, dass die alten BRi von einer unrichtigen Tatsachengrundlage ausgegangen seien. Demgemäß hätte ihm von Anfang an Pflegegeld der Pflegestufe II zugestanden.

Die Beklagte lehnte den Überprüfungsantrag ab, weil die neuen BRi nur auf Sachverhalte ab 1.9.2006 anwendbar seien; die alten BRi seien nicht nachträglich als rechtswidrig anzusehen.

Klage und Berufung blieben erfolglos. Nach Auffassung des LSG komme es nicht darauf an, ob die Zeitwerte der neuen BRi auch auf Sachverhalte vor dem 1.9.2006 anwendbar seien. Selbst wenn dies der Fall sein solle, könne der Kläger die begehrte nachträgliche Höherstufung nicht beanspruchen. Für die hie…

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