Beihilfe und die nicht anerkannte Überschreitung des Schwellenwertes

Wird bei der Festsetzung der Beihilfe die Überschreitung des Schwellenwertes (2,3facher Gebührensatz) in einer Zahnarztrechnung rechtswidrig und schuldhaft nicht anerkannt, und lässt sich daraufhin der den Antrag stellende Beamte wegen der bei ihm durch diese Entscheidung hervorgerufenen begründeten Zweifel an der Richtigkeit der Rechnungsstellung auf einen Zivilrechtsstreit mit dem behandelnden Arzt ein, so sind ihm die im Falle des Unterliegens entstehenden Kosten zu ersetzen.

Nach den im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblichen Beihilfevorschriften hatte die für den Kläger zuständige Beihilfestelle des beklagten Landes darüber zu befinden, ob und in welcher Höhe ihm ein Erstattungsanspruch für die in der Rechnung vom 27.09.2005 aufgeführten zahnärztlichen Leistungen, insbesondere für die nach dem 3,5fachen des Gebührensatzes berechneten, zusteht. Dies richtete sich im Land Niedersachsen gemäß § 87c Abs. 1 NBG in der damals geltenden Fassung vom 17.12.2004 nach den Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 01.11.2001. Auf dieser Grundlage waren gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV solche Aufwendungen als beihilfefähig anzusehen, die dem Grunde nach notwendig und in der Höhe angemessen sind. Gemäß Satz 2 dieser Vorschrift beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen knüpft damit grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat.

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich für Leistungen des Gebührenverzeichnisses die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis 3,5fachen des Gebührensatzes, wobei in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen (sog. Schwellenwert) des Gebührensatzes bemessen werden darf. Eine Überschreitung ist nur dann zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) und dies zudem schriftlich begründet wird (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ). Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Wurden bei der Festsetzungsstelle bestehende erhebliche Zweifel darüber, ob die Überschreitung des Schwellenwertes gerechtfertigt ist, auch durch die – gegebenenfalls vom Beihilfeberechtigten auf Bitten der Festsetzungsstelle eingeholte – nähere Erläuterung des behandelnden Arztes nicht ausgeräumt, so war gemäß Nr.05.2 der für den hier interessierenden Zeitraum maßgeblichen Hinweise des Niedersächsischen Finanzministeriums zu § 5 BhV mit Einverständnis des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme der zuständigen Zahnärztekammer oder eines zahnmedizinischen Gutachters einzuholen.

Darin, dass die Festsetzungsstelle die nach…