„Ist das auch wirklich ein Notfall?“ – Ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus soll begründungspflichtig sein!

von Dr. Florian Wölk

„Ist das auch wirklich ein Notfall?“ – Ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus soll begründungspflichtig sein! von Dr. Florian Wölk am 19. November 2017, Rubrik: Allgemein

Die Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus bleibt ein umstrittenes Thema.

Eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.10.2017 (- L 5 KA 1/17 -) wirft für die Krankenhäuser neue Fragen auf und macht die Auseinandersetzungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die Vergütung der Notfallleistungen schwieriger.

Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Notfallversorgung in den Krankenhausambulanzen nur auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet. Der Krankenhausarzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich dabei auf die Erstversorgung zu beschränken und sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Dazu können auch weitergehende Laboruntersuchungen gehören. Wegen Ausnahmecharakters solcher Fälle müssten die insoweit maßgeblichen medizinischen Diagnosen jedenfalls für die Abrechnungsprüfung erkennbar sein, wodurch für den Leistungserbringer besondere Substantiierungspflichten entstehen können (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 5/12 R –).

Eine solche besondere Begründungspflicht sieht § 6 Abs. 2 HVM-Rheinland-Pfalz vor, wonach die Umstände bei der Abrechnung darzulegen sind, die eine Versorgung durch einen Vertragsarzt als nicht vertretbar erscheinen lassen.

Fehlt eine solche auf den Einzelfall bezogene Begründung, kann nach Auffassung des LSG Rheinland-Pfalz die Kassenärztliche Vereinigung die Vergütung im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 106a Abs. 1 und 2 SGB V regressieren ...

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