Die Abrechnung von Komplexpauschalen – Welche Daten sind erforderlich?

von Dr. Florian Wölk

Die Abrechnung von Komplexpauschalen – Welche Daten sind erforderlich? von Dr. Florian Wölk am 12. Oktober 2017, Rubrik: Abrechnungsprüfung, Krankenhausrecht, MDK

Krankenhäusern sehen sich verstärkt Einwänden der Krankenkassen ausgesetzt, dass die Abrechnung von Komplexpauschalen nach dem OPS-Katalog nicht fällig wäre, weil es an der Übermittlung der nach § 301 SGB V notwendigen Daten fehle.

Diese Strategie der Krankenkassen geht auf die fragwürdige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Übermittlung der Daten über die Rehabilitationsbehandlungen im Rahmen der geriatrischen Komplexbehandlung nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 R –) zurück.

Das Bundessozialgericht vertrat in dem zitierten Urteil die Auffassung, dass wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse die Obliegenheit trifft, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Solange die Daten nicht vorlägen, trete auch die Fälligkeit der Rechnung nicht ein. Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen, wenn die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder der Kodierpraxis widerspricht und wenn die erforderlichen Angaben unvollständig sind ...

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