Betrug in den Abrechnungen des Kassenarztes

Nach § 106a Abs. 1 und 2 SGB V1 prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

Die Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte gehört in die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen; Prüfung und Feststellung zielen darauf ab, ob die Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften – mit Ausnahme des hier nicht interessierenden Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht worden sind2. Zum Prüfungsumfang gehören auch die formalen und inhaltlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung3; das schließt die Leistungserbringung in “freier Praxis” ein4.

Das Gericht kann sich bei seiner Beweiswürdigung zum Merkmal Täuschung an der in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts5 entwickelten Grundsätzen zur “freien Praxis” in Abgrenzung zur ärztlichen Tätigkeit im Angestelltenverhältnis (§ 32b Ärzte-ZV) orientieren. Tätigkeit in “freier Praxis” wird danach durch eine wirtschaftliche Komponente – das Tragen des wirtschaftlichen Risikos und die Beteiligung am wirtschaftlichen Erfolg der Praxis – und eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht geprägt6. Das wirtschaftliche Risiko trägt der Vertragsarzt dann, wenn es maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängt, in welchem Umfang er Einkünfte durch seine freiberufliche Tätigkeit erzielt7. Ausreichende Handlungsfreiheit bei der Ausübung der (vertrags)ärztlichen Tätigkeit erfordert die Befugnis, den medizinischen Auftrag nach seinem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf ...

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