Schönheitsoperation auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse

Wie man die Krankenkasse die Brustverkleinerung bezahlen lassen kann.

Wir haben gerade wieder ein Urteil für unsere Mandantin erstritten: SG Duisburg, S 15 KR 17/15, Urteil vom 25.8.2015.
Sachverhalt: Die Klägerin begehrt eine Mammareduktionsplastik. Die KK versäumt unstreitig alle Fristen nach § 13 IIIa SGB V und beruft sich darauf, dass die begehrte OP nicht erforderlich sei und daher nicht in den Leistungskatalog der GKV falle.
Das SG hat der Klage unter Hinweis auf die Rechtssprechung des 5. Senats des LSG NRW stattgegeben. Durch die Fiktion der Genehmigungswirkung sei die Leistung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte sei mit allen Einwendungen, so zum Beispiel auch mit der Frage, ob die Leistung erforderlich im Sinne des § 12 I 1 SGB V sei, ausgeschlossen.
Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung.

Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese z.B ...

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