Erneute Leistungen für Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung

Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leistungen für „Hilfsmittel gleicher Art“ (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint.

Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) MB/KK 20091; auch die vom Versicherungsnehmer beschaffte Badeprothese ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 aufgestellten Hilfsmittelkataloges. Zutreffend nimmt das Berufungsgericht an, dass sich die Hauptprothese des Versicherungsnehmers infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen Mobilitätsausgleich in denjenigen Lebenssituationen zu gewährleisten, in denen sie der Versicherungsnehmer, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken, der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen. Das Ziel, dem Versicherungsnehmer die Teilhabe an den genannten Lebensbereichen zu ermöglichen; vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist.

Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009, dass der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Dazu hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 22.04.20152 entschieden, dass von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden ...

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