Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe – in der sozialen und in der privaten Pflegeversicherung

Private und soziale Pflegeversicherung folgen übereinstimmenden Grundsätzen: jeder Einwohner ist pflichtversichert, die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, die Leistungen stimmen überein und für gerichtliche Streitigkeiten sind die Sozialgerichte zuständig. Auch die Begutachtung als Grundlage für die Einstufung der Betroffenen in eine der drei Pflegestufen muss nach dem Willen des Gesetzgebers nach übereinstimmenden Maßstäben erfolgen.

Einen zentralen Unterschied hatte die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bisher akzeptiert: die von Ärzten oder Pflegekräften des Dienstleisters “MedicProof” der privaten Krankenversicherung eingeholten Gutachten waren auch für die Sozialgerichte verbindlich, solange sie nicht “offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen”. Ein Sozialgericht durfte deshalb im Prozess eines Pflegebedürftigen gegen dessen privates Versicherungsunternehmen nur dann den Sachverhalt durch die Einholung eines gerichtlichen Gutachtens selbst aufklären, wenn das Gutachten der privaten Krankenversicherung erkennbar unzutreffend ist. Diese Abweichung von der Rechtslage bei der sozialen Pflegeversicherung hat der 3. Bundessozialgericht des Bundessozialgerichts mit einem Urteil vom 22.04.2015 beendet.

Nach § 23 SGB XI müssen die Leistungen in der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen, und für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit gelten dieselben Maßstäbe ...

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