AMD: Lucentis-Behandlung ist von Kasse zu zahlen: BSG 02-09-14

von Philip Christmann

AMD: Lucentis-Behandlung ist von Kasse zu zahlen: BSG 02-09-14

AMD-Patienten haben Anspruch auf Übernahme der (sehr hohen) Kosten einer Lucentis-Behandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen (§ 13 III Satz 1 SGB V). Zwar sind Injektionen ins Auge bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen und daher nicht von den Kassen sondern vom Patienten privat zu zahlen. Gleichwohl verpflichtet das BSG die Kasse, die privat entstandenen Kosten zu tragen, weil ein Systemversagen vorliegt, § 13 III Satz 1 SGB V. Kassen müssen also eine Privatbehandlung bezahlen, bis entsprechende Gebührenziffern im EBM geschaffen werden (BSG, Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13).

Das Bundessozialgericht stellt in seiner Entscheidung klar, dass sich Versicherte wegen der möglichen medizinischen Risiken einer sog. Auseinzelung nicht gegen ihren Willen darauf verweisen lassen müssen, die Lucentis-Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen (auszueinzeln). Auch könne sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass die Abrechnung der ärztlichen Behandlung mit Lucentis zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe, so das Gericht. Die beklagte Krankenversicherung habe dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.

Das BSG im Wortlaut:

Will eine KK (Krankenkasse) durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der GOÄ eingreifen, kann sie allerdings nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 34) ...

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