BSG zur Zuzahlungspflicht und Erstattungsanspruch bei ambulanten Serienbehandlungsterminen (ambulante Bestrahlung)

von Liz Collet

In einem Verfahren gegen DIE BERGISCHE KRANKENKASSE beschäftigt sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seiner mündlichen Verhandlung diese Woche mit der Frage, ob diese verpflichtet ist, Fahrtkosten zu erstatten, welche für 47 Behandlungstermine (Entfernung vom Wohnort zum Behandlungsort 14,39 km) eines 2009 verstorbenen Versicherten zur ambulanten Bestrahlung wegen einer Tumorerkrankung angefallen sind. Der Patient hatte diese in der Zeit von März 2006 bis Juni 2006 erhalten.

Die BERGISCHE KRANKENKASSE lehnte die Zahlung ab, weil die pro Fahrt zu leistende Zuzahlung die Fahrkosten überschreite.

Die von der Ehefrau des Versicherten als Sonderrechtsnachfolgerin fortgeführte Klage auf Kostenerstattung ist in beiden Vorinstanzen erfolglos geblieben, mit der Begründung, die bei ambulanten Behandlungen grundsätzlich pro Fahrt zu leistende Zuzahlung überschreite den Erstattungsbetrag.

Zwar bestehe im Ausnahmefall eine Zuzahlungspflicht lediglich für die erste und die letzte Fahrt, wenn ambulante Behandlung an sich gebotene Krankenhausbehandlung vermeide oder verkürze (§ 60 Abs 2 S 1 Nr 4 SGB V). Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt, weil stationäre Behandlung des Versicherten nicht erforderlich gewesen sei ...

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