Hoher Eigenanteil für Zahnersatz auch bei Erbkrankheit

von Thorsten Blaufelder

Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz hat ihre eigenen Regeln. Daher erhöhen sich die Kassenzuschüsse nicht, wenn die Behandlung etwa bei einer Erbkrankheit im Rahmen einer Gesamtbehandlung erfolgt, wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in einem am Montag, 27.10.2014, veröffentlichten Urteil vom 2. September 2014 entschied (AZ: B 1 KR 12/13 R). Es wies damit eine heute 24-jährige Frau mit doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ab.

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten gehören einzeln oder in Kombination zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Sie treten bei etwa jedem 500. Kind auf.

Bei der Klägerin wurden die beidseitigen Spalten bereits im Babyalter verschlossen. Im Alter von sieben Jahren erhielt sie Knocheneinlagen in die Kieferspalte.

Ihr Gebiss blieb sehr unvollständig. Insgesamt fehlten ihr elf zähne, darunter alle oberen Schneidezähne; die unteren Schneidezähne waren nur als spitze sogenannte Zapfenzähne ausgebildet.

Der Zahnarzt der jungen Frau versorgte ihr Gebiss 2009 mit mehreren Brücken und Kronen. Von den Kosten übernahm die Krankenkasse die für regelmäßige Vorsorge und „Eigenbemühungen“ erhöhten gesetzlichen Festbeträge, insgesamt 1.800,00 €. Der Eigenanteil betrug 4.740,00 €.

Mit ihrer Klage meinte die Patientin, der Zahnersatz sei Teil einer Gesamtbehandlung wegen der erblichen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gewesen. Daher müsse die Krankenkasse die Behandlung voll übernehmen.

Das BSG folgte dem nicht. Die besonderen Gründe für den Zahnersatz rechtfertigten weder einen höheren Zuschuss noch die beantragte volle Kostenübernahme ...

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