Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Grundsatz Beratung vor Regress

von Torsten Von Der Embse

Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Grundsatz Beratung vor Regress BSG, Urteil v. 22.10.2014 – B 6 KA 3/14 R

Mit zwei Parallelentscheidungen hat das Bundessozialgericht am Mittwoch Rechtsunsicherheiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens ausgeräumt. Danach schließt ein vor dem 01.01.2012 ergangener Regressbescheid die Anwendung der seit dem 01.01.2012 geltenden Neuregelung in § 106 Abs. 5e SGB V (Beratung vor Regress) aus.

Problemaufriss:

Gemäß § 84 Abs. 6 SGB V steht jedem ambulanten Leistungserbringer pro Quartal ein begrenztes Volumen an zu verordnenden Arznei- und Verbandmitteln zu (Richtgrößenvolumen). Die Einhaltung des individuellen Richtgrößenvolumens wird von den dafür eingerichteten Prüfungsstellen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gem. § 106 SGB V überwacht.

Als Rechtsfolge einer Überschreitung sah das Gesetz bis zum 31.11.2011 in § 106 Abs. 1a und 5a SGB V bei einer Überschreitung zwischen 15% und 25% eine Beratung vor, während eine Überschreitung von mehr als 25% die Prüfungsstellen unmittelbar zur Festsetzung eines Regresses berechtigte.

Mit der zum 01.01.2012 in Kraft getretenen Regelung in § 106 Abs. 5e SGB V legte der Gesetzgeber den Grundsatz der Beratung vor Regress auch bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens von über 25% fest. Im Oktober 2012 fügte der Gesetzgeber der Regelung einen Satz 7 an, mit dem die Anwendbarkeit der Regelung in § 106 Abs. 5e SGB V auf alle Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren, klargestellt wurde.

Wie (fast) jede gesetzliche Neuregelung eröffneten sich auch hier neue Problemfelder. Zum einen stellt sich die Frage, wann ein erstmaliges Überschreiten vorliegt. Können nur solche Quartale berücksichtigt werden, die nach dem 31.11.2011 liegen und bei denen eine Beratung nach § 106 Abs ...

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