Heilmittelregreß – und die Hemmung der Ausschlussfrist

In der Zeit bis zur Übermittlung erforderlicher Verordnungsdaten durch die Krankenkassen ist der Lauf der Ausschlussfrist für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung (hier: Heilmittelregress) nicht gehemmt.

Rechtsgrundlage für einen Verordnungsregress ist § 106 Abs 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit den Änderungen und Ergänzungen durch das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets – ABAG vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/oder anhand von Stichproben (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V), geprüft. Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe – im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört – verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt1. Entgegen der nicht näher begründeten Auffassung des Klägers wird diese Annahme durch Regelungen zur Budgetierung des ärztlichen Honorars nicht in Frage gestellt und auch ein Gutachten kann in diesem Zusammenhang keine relevanten Erkenntnisse liefern ...

Zum vollständigen Artikel

Cookies helfen bei der Bereitstellung unserer Dienste. Durch die Nutzung erklären Sie sich mit der Cookie-Setzung einverstanden. Mehr OK