Kassen müssen Kosten für Lucentis erstatten

von Giacomo Puccio

Kassen müssen Kosten für Lucentis erstatten

Das BSG hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Lucentis, voll übernehmen müssen.

Der Fall (verkürzt):

Der Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer „Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch“ zugelassen. Ein Arzt muss es - gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen - ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.

Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse, Versicherten. Dieser beantragte ursprünglich, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1.523,96 € je Einmalspritze). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2.400,00 € und für die Behandlung höchstens 891,78 €). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Im Rahmen der vereinbarten Privatbehandlung entstanden Kosten von insgesamt 5.769,78 €.

Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten Die Beklagte erkannte die Forderung daraufhin zum Teil an. Das Landessozialgericht wies die auf Klageabweisung in Höhe der restlichen 2 ...

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