Digitale Dokumentation (zahn-) ärztlicher Behandlung

von Dr. Matthias Müller

Ein aktuelles Urteil des OLG Köln (Urteil vom 25. November 2013 – 5 U 164/12) und dessen Rezension in medizinischen Publikationen führte in der jüngsten Vergangenheit zu erheblichen Unsicherheiten bei der Frage, ob im Zusammenhang mit einer (zahn-)ärztlichen Behandlung elektronisch dokumentiert werden darf. Tatsächlich wurde das Urteil nach Ansicht des Verfassers deutlich überbewertet.

Der Fall

Eine Patientin klagte gegen ihren Zahnarzt auf Schmerzensgeld. Gegenstand der Behandlung war die Entnahme von Knochenmaterial aus dem linken Unterkiefer zum Aufbau des Knochens im Oberkiefer. Hierbei kam es zu einer Nervverletzung. Die Patientin machte geltend, weder über die Gefahr der Nervverletzung noch über Behandlungsalternativen hinreichend aufgeklärt worden zu sein.

In der schriftlich vorliegenden OP-Einwilligungserklärung waren die formularmäßig erwähnten Risiken „Nervverletzung und Gefühlsstörung (Taubheit)“ nicht angekreuzt. Entgegen der insgesamt äußerst knapp gehaltenen schriftlichen Dokumentation fand sich in der elektronischen Karteikarte im Wortlaut folgender Eintrag: „Es wurde nochmal ausführlich über die Indikation, die Alternativen der vorgesehenen Maßnahmen gesprochen, Hinweis, dass der transplantierte Knochen bei einer Infektion nicht einheilen kann und abgestoßen werden kann, wodurch die Maßnahme wiederholt werden müsste. Die Entnahme des Knochens kann mit einer Infektion und durch den dort langlaufenden N. alv. inf. zu Gefühlsstörungen führen. Die Entnahme findet oberhalb des Nerven statt, daher besteht ein theoretisches aber nicht hohes Risiko einer Nervbeeinträchtigung.“ Über eine Software, die eine nachträgliche Abänderung oder Ergänzung von Daten ausschließt oder diese kenntlich macht, verfügte der Beklagte nicht.

Aufgrund dieser Sachlage hielt es das Gericht für nicht erwiesen, dass die Patientin über das Risiko einer Nervverletzung gehörig aufgeklärt worden war ...

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