Kostenerstattung für eine Helmorthesenbehandlung

Weil der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Helmtherapie abgegeben hat, ist die Krankenkasse nicht verpflichtet, die Kosten für einen individuell angefertigten Helm zu übernehmen, wenn der Schädel nach der Geburt des Kindes eine Asymmetrie aufweist.

Mit dieser Begründung hat das Sozialgericht Detmold in dem hier vorliegenden Fall die Klage auf Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung (auch: Helmtherapie oder Helmorthesentherapie) durch die Krankenversicherung abgewiesen. Der 2012 geborene Kläger ist bei der Beklagten über seinen Vater familienversichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlages beantragten die Eltern des Klägers Anfang Oktober 2012 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Kopforthesenbehandlung. Ärztlich bescheinigt wurde ein ausgeprägter Brachy- / Plagiozephalus. Mit Bescheid vom 10.10.2012 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Therapie begann am 21.11.2012 und endete im April 2013. Hierfür wurde den Eltern des Klägers ein Betrag in Höhe von 1819,00 Euro in Rechnung gestellt. Mit der Klage begehrt der Kläger die Kostenerstattung und macht geltend, die Helmtherapie sei die einzig wirksame Behandlungsform. Ihr Erfolg sei mit Abschluss der Behandlung nachgewiesen.

Nach Auffassung des Sozialgerichts Detmold hat die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V dem Versicherten Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssen Versicherte sich vor der Selbstverschaffung um die Gewährung einer Sachleistung bemühen und die Entscheidung der Krankenkasse abwarten ...

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