Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei fingierter Genehmigung

Grundsätzlich erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nicht abweichendes bestimmt ist. Nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen wandelt sich der Sachleistungsanspruch in ein Anspruch auf Kostenübernahme oder Kostenerstattung um. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind den Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und sich die Versicherten deshalb die Leistung selbst beschaffen.

Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese zum Beispiel darauf beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Prothetik-Einigungsausschuss angerufen wird ...

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