“Aufgrund von externen Hinweisen ….” {machte die TKK die Augen auf beim Augenoptiker}

………und siehe da! Es fand sich Anlass zum Streiten, bei genauerer Betrachtung. Wie so oft stritt man nicht nur in einer Instanz, wie das so ist, wenn unterschiedliche Sichtweisen bestehen. Über Auslegung und anzuwendendes Recht (und Bundesrecht) und Rahmenverträge und Fragen der Verjährung, Verwirkung und besonders um so hässliche Dinge wie beim Verdacht von Abrechnungsbetrug. Und so bestehen sie auch und gerade dann immer um die dazu erforderlichen Beweise und Belege……….und um die Rechnungsbelege. So geht es beim BSG diese Woche um die Herausgabe von Unterlagen zur nachträglichen Abrechnungsprüfung, stufenweise. Dabei soll es nicht bleiben. Schliesslich geht es auch um’s Geld.

Die TKK und die Fa. Augenoptik A. D. sind mit diesem Streit inzwischen beim Bundessozialgericht und werden diese Woche den Fall dort mündlich verhandeln, in welchem es um folgenden Sachverhalt geht:

Der beklagte Augenoptiker versorgte in den Jahren 2001 bis 2003 ua Versicherte der klagenden und zweier weiterer Ersatzkassen mit Sehhilfen.

Aufgrund von externen Hinweisen

(wer war das wohl, der da die Augen aufhielt? Vielleicht die Konkurrenz? DIE schläft ja bekanntlich nicht….)

begann die Klägerin in 2005 mit der Überprüfung der Abrechnungsunterlagen von Augenoptikern aus den Jahren 2001 bis 2003.

Hierzu entwickelte sie zunächst statistische Parameter, die das Versorgungsverhalten des einzelnen Leistungserbringers mit dem durchschnittlichen Versorgungsverhalten der Augenoptiker im jeweiligen Land verglich.

(Wären Sie auf die Idee gekommen? Erst mal statistische Parameter zusammenzubasteln, um das Versorgungsverhalten zu untersuchen und zu vergleichen…? Stufenweise bevor ……..siehe nächster Schritt)

Weil das Versorgungsverhalten des Beklagten ‑ wie das einer Vielzahl anderer Augenoptiker ‑ vom Landesdurchschnitt abwich, zog die Klägerin von dem von ihr beauftragten Rechenzentrum die vom Beklagten in der Zeit von 1.10.2001 bis 31 ...

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