BSG zur “Zeitnähe” bei der Durchführung der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

Mit der Frage, wie die “zeitliche Nähe” der Durchführung der Überprüfung (§ 275 Abs 1c Satz 1 SGB V) zu bemessen ist, nach welcher Einwendungen der Krankenkasse ausgeschlossen sein können, befasst sich der Fall einer in den kommenden Tagen zu verhandelnden Revision beim Bundessozialgericht, dem folgender Sachverhalt zugrunde liegt:

Die bei der beklagten DRV Knappschaft Bahn-See krankenversicherte Patientin S. wurde vom 25.9. bis 1.10.2009 im Krankenhaus des Klägers, des Universitätsklinikums S. stationär wegen Herzinsuffizienz und Schocks behandelt.

Hierfür stellte der Kläger der Beklagten am 2.10.2009 mit Bezugnahme auf die Diagnosis Related Group (DRG) F62B den Betrag in Höhe von 4.012,97 Euro in Rechnung (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnosen).

Die Beklagte bezahlte diesen Betrag am 7.10.2009 und forderte den Kläger gleichzeitig auf, zur angegebenen Hauptdiagnose bzw zu deren Abrechnung Stellung zu nehmen. Der Kläger antwortete darauf: “HD korrekt, stat. Aufnahme wegen li-kardialer Dekompensation”.

Daraufhin beauftragte die Beklagte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Durchführung einer Abrechnungsprüfung. Der SMD zeigte dies dem Kläger mit Schreiben vom 21.10.2009 an. Nach Vorlage des Krankenhausentlassungsberichts durch den Kläger am 22.10.2009 führte der SMD in seiner Stellungnahme vom 22.4.2010 aus, zutreffend sei eine Kodierung der DRG F62C (Herzinsuffizienz und Schock, ohne äußerst schwere CC = 2.716,11 Euro).

Daraufhin rechnete die Beklagte am 4.5 ...

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