Gesetzliche Krankenversicherung und die Kostenerstattung wegen Systemversagens

Die Kosten einer notwendigen ambulante hyperbare Sauerstoff-(HBO)-Therapie sind für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung bei ischämischem diabetischem Fußsyndrom von der Krankenkasse zu tragen. Für diese Indikation bedurfte die neue Behandlungsmethode ausnahmsweise wegen Systemversagens keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und keiner Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab.

Damit gab das Bundessozialgericht einer Klägerin Recht, bei der die ambulante ärztliche HBO-Therapie zur Heilung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III notwendig war.

Der Gemeinsame Bundesausschuss verstieß nach Ansicht des Bundessozialgerichts gegen höherrangiges Recht, weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren mit Inkrafttreten der Änderung der Richtlinien Methoden Krankenhaus am 26. Juni 2008 nicht auf eine Empfehlung der Methode für die genannte Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte ...

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