BSG zur Kürzungsbefugnis der Krankenkasse ohne Prüfverfahren nach § 275 I SGB V

In einem Revisionsverfahren zwischen der Carl-von-Basedow-Klinikum S. und der BAHN-BKK streiten die Beteiligten um die Frage, ob eine Kürzung von Rechnungsbeträgen davon abhängig gemacht werden kann, dass die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren des MDK nach § 275 I SGB V eingeleitet hat.

Die Klägerin nahm den bei der Beklagten versicherten A. M. am 20.11.2006 wegen einer Darmerkrankung stationär auf, führte am 21.11.2006 einen operativen Eingriff durch und entließ den Versicherten am 22.11.2006.

Hierfür stellte sie der Beklagten am 27.11.2006 mit der DRG-Fallpauschale G48Z (Koloskopie mit äußerst schwerer oder schwerer CC oder kompliziertem Eingriff) inklusive verschiedener Zuschläge 2 093,59 Euro in Rechnung.

Mit Schreiben vom 22.12.2006 teilte die Beklagte der Klägerin mit,

dass die durchgeführte Operation planbar gewesen sei und deshalb am Aufnahmetag hätte erbracht werden können. Medizinische Gründe, die einer Operation am Aufnahmetag entgegenstünden, seien nicht ersichtlich, weshalb die stationäre Behandlungsnotwendigkeit erst ab dem Operationstag anerkannt und der Rechnungsbetrag um 1 337,84 Euro gekürzt werde.

Hiergegen wandte die Klägerin ein, dass die Beklagte zur Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages verpflichtet sei, da

sie innerhalb der Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwendungen gegen die Rechnung erhoben habe. Zudem habe die Beklagte das Prüfverfahren verletzt, weil sie entgegen § 275 Abs 1 SGB V keine Stellungnahme des MDK eingeholt habe.

Die Beklagte bestreitet nicht die stationäre Behandlungsnotwendigkeit an sich, es sei jedoch unverändert nicht erkennbar, aus welchen Gründen die Operation nicht bereits am Aufnahmetag durchgeführt worden sei. Etwaige Gründe könne die Klägerin gerne dem MDK in Berlin schriftlich erläutern.

SG und LSG haben den Zahlungsanspruch der Klägerin zurückgewiesen: Eine stationäre Behandlung des Versicherten schon am 20.11 ...

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