BSG zum Anpassungsverfahrens nach § 87a Abs 2 S 1 und 2 SGB XI

In einem beim Bundessozialgericht in den kommenden Tagen zu verhandelndem Revisionsverfahren zwischen der Marienhaus gGmbH und der BARMER GEK streiten die Beteiligten um den Anspruch der Klägerin gegen die beklagte Pflegekasse auf Zahlung eines weiteren Betrages in Höhe von 2 560 Euro für die vollstationäre Pflege der 1925 geborenen und inzwischen verstorbenen Versicherten H. B. in der Zeit vom 1.9.2005 bis zum 30.6.2006 (Differenzbetrag zwischen der Pflegestufe I ‑ monatlich 1 023 Euro ‑ und der Pflegestufe II ‑ monatlich 1 279 Euro ‑ für zehn Monate).

Die in Pflegestufe I eingestufte Versicherte stellte auf Aufforderung der Klägerin im März 2005 einen Höherstufungsantrag, den die Beklagte ablehnte, nachdem zwei Gutachten des MDK einen täglichen durchschnittlichen Grundpflegebedarf von nur 50 bzw 98 Minuten statt der für die Pflegestufe II erforderlichen 120 Minuten ergeben hatte.

Diese Entscheidung hat die Versicherte nicht mit einer Klage angefochten.

Noch während des laufenden Widerspruchsverfahrens hatte die Klägerin beantragt, die Versicherte nach § 84 Abs 2 SGB XI in eine Pflegeklasse einzustufen (Schreiben vom 8.9.2005). Auf diesen nicht näher erläuterten Antrag hat die Beklagte nicht reagiert.

Im Juni 2006 forderte die Klägerin die Beklagte rückwirkend ab 1.3.2005 zur Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II auf, weil die Versicherte schon seit diesem Zeitpunkt einen Grundpflegebedarf von 229 Minuten aufweise. Die Beklagte lehnte das Zahlungsbegehren unter Hinweis auf die bereits vorliegenden MDK Gutachten ab (Schreiben vom 24.7.2006). Ein Folgegutachten des MDK vom 23.8.2006 bestätigte die Zuordnung der Versicherten zur Pflegestufe I; die Reduzierung des festgestellten Grundpflegebedarfs auf 92 Minuten wurde mit einer Besserung des Gesundheitszustands nach einem operativen Eingriff am Gehirn begründet ...

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