BSG zur Regelung des Zahnersatzes nach § 55 SGB V und Festbeträgen

Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit des Zahns erheblich reduziert.

Der Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden Zahnarztes stufte zehn Zähne im Oberkiefer und sechs Zähne im Unterkiefer als erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung ein.

Er sah einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz für 10.486,67 Euro vor. Die Beklagte genehmigte am 15.5.2008 den HKP und gewährte dem Kläger unter Berücksichtigung eines 30 %‑Bonus einen Festzuschuss von 3113,24 Euro. Der Zahnarzt versorgte in der Zeit vom 17.7. bis 13.8.2008 zwölf Zähne mit Zahnersatz und stellte nach Abzug des von der Beklagten anteilig gewährten Festzuschusses von 2279,52 Euro dem Vater des Klägers 3800,94 Euro in Rechnung, die dieser beglich.

Der Kläger ist in den Vorinstanzen mit seinem Begehren auf Erstattung von 3715,51 Euro und eigenanteilsfreie Versorgung der noch nicht behandelten vier Zähne mit über die Regelversorgung hinausgehendem Zahnersatz erfolglos geblieben.

Das LSG hat auf die

abschließende Regelung des Anspruchs auf Zahnersatz in § 55 SGB V verwiesen. Danach stehe dem Kläger ein höherer als der von der Beklagten zuerkannte Festzuschuss nicht zu. Verfassungsrechtlich sei eine Härtefallreglung für Jugendliche nicht geboten ...Zum vollständigen Artikel


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