Die ärztliche Dokumentation und die hieraus zu ziehenden Schlussfolgerungen

Eine ärztliche Dokumentation indiziert in der Regel, dass darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden bzw. unterblieben sind, wenn entsprechend dokumentationspflichtige Tatsachen nicht erwähnt werden. Diese Indizwirkung gilt nur dann, wenn die Dokumentation zeitnah erstellt worden ist. Soll zusätzlich eine zweite Dokumentation (hier OP-Bericht) erstellt worden sein, hat der Arzt darzulegen und zu beweisen, wann welche Dokumentation erstellt worden ist.

Eine ärztliche Dokumentation indiziert in der Regel, daß darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden, andererseits unterblieben waren, wenn die entsprechenden dokumentationspflichtigen Tatsachen in der Dokumentation nicht erwähnt werden. Diese Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Dokumentation kann allerdings nur gelten, wenn und soweit der OP-Bericht zeitnah zur OP erstellt wird. Soweit dies nicht der Fall ist, nimmt die Dokumentation an der Indizwirkung nicht teil. Eine richtige und vollständige Dokumentation einer OP gelingt, was in der Natur der Sache liegt, nur, wenn diese zeitnah erfaßt und von dem Erinnerungsvermögen des Operateurs noch getragen ist. Dies trifft jedenfalls zu, wenn das Protokoll – was ideal wäre – während der OP diktiert, jedenfalls jedoch unmittelbar danach erstellt wird. Welche Zeitspanne im einzelnen Fall dafür noch genügt, kann hier dahinstehen. Der Beklagte hat nicht einmal ansatzweise dargelegt und plausibel vorgetragen, wann er den Bericht verfaßte. Daß dies unter dem Datum des 7.1.05 erfolgte, also drei Tage nach der am 4.1.05 durchgeführten OP, ist nicht naheliegend. Die Klägerin hat bereits darauf hingewiesen, daß der Beklagte mit Schreiben vom 4.7.06 ihr gegenüber einen Betrag von 17,43 € abrechnete mit der Begründung „Angeforderter ausführlicher OP-Bericht (zusätzlich erstellt) GOÄ-Ziffer 75“, ohne daß der Beklagte dem im einzelnen entgegengetreten ist ...

Zum vollständigen Artikel


Cookies helfen bei der Bereitstellung unserer Dienste. Durch die Nutzung erklären Sie sich mit der Cookie-Setzung einverstanden. Mehr OK