BSG: Zur Amtsermittlungspflicht nach Versäumnis der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V

Das Bundessozialgericht hat in einer Auseinandersetzung zwischen einem Städtischen Klinikum und der AOK Niedersachsen im Zusammenhang mit der Frage stationärer kardiorespiratorischer Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) zur Frage, ob die Amtsermittlungspflicht zur Frage der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung von den Gerichten uneingeschränkt auch nach Versäumnis der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V besteht, am 16. Mai 2012 Termin zur mündlichen Verhandlung und Entscheidung anberaumt.

Die Klägerin und Revisionsbeklagte ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse eine dreitägige stationäre kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben “Schlafstörung, nicht näher bezeichnet”, in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt “Adipositas, nicht näher bezeichnet”, “Benigne essentielle Hypertonie”, “Vorhofflimmern: Chronisch”, “Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese” und “Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes”. Für diese Versorgung beansprucht die Klägerin auf der Grundlage der Fallpauschale für die DRG E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei schon seit 11.11.2004 gemäß der “Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung” regelmäßig Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher nur im Ausnahmefall stationär durchzuführen – ein solcher liege hier nicht vor. Darauf fußend hat sie weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den MDK gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst ...

Zum vollständigen Artikel

Cookies helfen bei der Bereitstellung unserer Dienste. Durch die Nutzung erklären Sie sich mit der Cookie-Setzung einverstanden. Mehr OK