Kostentragung einer nicht erforderlichen Behandlung

Nur wenn die Krankenkasse die Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit einer Behandlung im Krankenhaus durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet hat, darf sie die Bezahlung einer nicht notwendigen Behandlung im Krankenhaus verweigern.

Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen kann die Klägerin in dem hier vorliegenden Fall von der Beklagten die Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Zeit vom 5. bis 7. September 2007 in Höhe von 830, 35 € beanspruchen.

Die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Die Krankenkasse kann dies nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat. Eine kurze Nachfrage im Rahmen des Datenträgeraustausches reicht nicht.

Das Gericht hat hervorgehoben, dass eine versäumte oder nicht rechtzeitige Einschaltung des Medizinischen Dienst der Krankenkassen durch die Krankenkasse auch nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden kann. Die fehlende Erforderlichkeit der stationären Behandlung kann dann auch im Gerichtsverfahren nicht mehr eingewandt werden. Es verbleibt bei der Zahlungspflicht der Krankenkasse ...

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