Kosten der künstlichen Befruchtung

Die Krankenkasse hat die Kosten für eine künstliche Befruchtung mittels Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) nicht zu tragen, wenn die festgelegten Grenzwerte nicht erfüllt werden.

Das Bundessozialgericht hat hier entschieden, dass die Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der hälftigen Kosten für eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung mittels ICSI haben. Die Oligo-Astenozoospermie des Klägers bestand nicht in einem Ausmaß, welches die vom Bundesausschuss in Richtlinien festgelegten Anforderungen erfüllte. Die Richtlinien bestimmen die Indikation für ICSI als eine ärztliche Maßnahme zur künstlichen Befruchtung formell und inhaltlich rechtmäßig. Sie knüpfen übereinstimmend mit § 27a SGB V an eine hinreichende Erfolgsaussicht der Methoden an und orientieren die Indikationen an ihren unterschiedlichen Ausrichtungen. Die im Vergleich zur IVF strengeren Mindestanforderungen für ICSI sind anhand der Studienlage folgerichtig und vertretbar. Dies gilt auch für das Kriterium der Progressivmotilität von weniger als 15%, das im Falle eines uneinheitlichen Befundes erfüllt sein muss, damit eine Behandlung mittels ICSI indiziert ist. Hinweise dafür, dass die geltende Richtlinienregelung 2006 nicht mehr im Einklang mit dem Stand der medizinischen Erkenntnisse stand, bestehen nicht.

Eine Krankenkasse ist gegenüber ihrem Versicherten nicht leistungspflichtig für Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des (bei ihr nicht versicherten) Ehegatten ihres Versicherungsnehmers ausgeführt werden. Es ist dann ggf Sache dieses Ehegatten, bei seiner eigenen Krankenkasse, privaten Versicherung oder Beihilfestelle die unmittelbar und ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen Befruchtung geltend zu machen. Hier sind indessen beide Eheleute bei der beklagten Ersatzkrankenkasse versichert. Der Antrag ist umfassend auf alle in Betracht kommenden Leistungen gerichtet ...

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