Vergütungsanspruch des Krankengymnasten gegen die Krankenkasse

Aus § 125 SGB V in Verbindung mit mit dem nach Abs 2 dieser Vorschrift geschlossenen Rahmenvertrag ergibt sich ein gegen die Krankenkasse des Versicherten gerichteter Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers.

Dieser Vergütungsanspruch hat unter anderem eine wirksame Verordnung eines Vertragsarztes zur Voraussetzung. Die vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln ist unwirksam, wenn sie gegen geltendes Recht verstößt, wozu auch die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Heilmittel-Richtlinien gehören.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Krankengymnasten / Physiotherapeuten ist § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs 1 des zum 1. Dezember 2002 in Kraft getretenen Rahmenvertrages und der dem Rahmenvertrag als Anlage beigefügten Preisvereinbarung. Der Rahmenvertrag (RV) ist trotz der zum 31. Dezember 2006 ausgesprochenen Kündigung gemäß § 23 Nr 4 RV auch für die Zeit danach weiter wirksam, da bislang eine Folgevereinbarung nicht zustande gekommen ist. Der Vergütungsanspruch der Heilmittelerbringer ist ein vom Leistungsanspruch der Versicherten unabhängiger eigenständiger Anspruch. Er korrespondiert in der Regel mit dem Leistungsanspruch der Versicherten, kann aber – unter besonderen Umständen (z.B. im Fall der Beendigung der Mitgliedschaft des Versicherten) – auch ohne einen solchen Leistungsanspruch bestehen oder trotz Bestehens eines Leistungsanspruchs nicht gegeben sein. Voraussetzung des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist (neben der Leistungserbringung) grundsätzlich, dass ein Leistungsanspruch der Versicherten nach § 32 SGB V in der ab 1. April 2004 geltenden Fassung bestanden hat und das Heilmittel vertragsärztlich verordnet worden ist. Denn die Regelung des § 32 SGB V räumt dem Versicherten lediglich ein Rahmenrecht ein, das noch der Konkretisierung durch eine vertragsärztliche Verordnung bedarf ...

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