OT1-Vertrages mit der Barmer GEK / TK: Schaleneinlagen die Zweite?

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Man hat ja so seine Erfahrungen: vor einigen Jahren hat die Barmer GEK schon einmal die von ihr gespeicherten Daten genutzt, um Leistungserbringer im Bereich der Orthopädieschutechnik mit Rückforderungen in existenzgefährdender Höhe zu überziehen. Nur durch eine schnelle und konsequente Intervention des Zentralverbandes für Orthopädieschuhtechnik (ZVOS) konnte damals das Schlimmste – und nicht zuletzt auch eine Prozesswelle – vermieden werden, trotzdem mussten einige Betriebe erst vor den Sozialgerichten ihr Recht erkämpfen – und rechtskräftig abgeschlossen ist die „Affäre Schaleneinlagen“ bis heute nicht.

Wer sich darüber noch ein wenig informieren will, der kann dies Hier und Hier nachlesen.

Aber warum kam die Barmer GEK damals auf die Idee, einen solchen riesigen Streit vom Zaun zu brechen? Nun ja, es steht zu vermuten, dass die moderne Technik und die damit einhergehende umfangreiche Datenerfassung das Ganze erst ins Rollen gebracht hat: immerhin räumte die Krankenkasse ein, dass ein einfacher Datenabgleich in ihrem Rechenzentrum der Ausgangspunkt der Kampagne gewesen sei, man habe einfach die Abrechnungsposition „Schaleneinlage“ mit dem Geburtsdatum der Versicherten verknüpft und schon habe man für alle Betriebe Übersichten der verordneten Schaleneinlagen für Erwachsene gehabt – und zusammen mit ein bisschen Vertragsinterpretation sah die Rückforderungskampagne zunächst wie ein Kinderspiel aus…

Und warum ist der Aktion letztendlich der durchschlagende Erfolg versagt geblieben? Richtig, es fehlte am „Feintuning“ bei der Anspruchsgrundlage der Rückforderung, wie das Sozialgericht Rostock und das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (bisher durchgängig) festgestellt haben ...

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